中国科学院大学校部研究生
短期因私出国（境）申请表
| 学生姓名 | 性别 | 所在院系 | ||||
| 攻读专业 | 学号 | |||||
| 身份证号 | 本人联系电话 | |||||
| 家庭住址 | 家庭联系电话 | |||||
| 出境地点 | 出境类别 |
1.探亲 2.旅游 |
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| 出境时间 | 自 至 ，共计 天 | |||||
| 出境具体事由 | ||||||
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本人计划自 至 赴 自费出国（境），并承诺由此引发的一切事故、责任由本人承担，与学校无关。本人保证按时返校。 申请人签字： 年 月 日 |
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导师意见 签字： |
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院系主管老师意见 |
学院（系）意见 负责人签字（盖章）： 年 月 日 |
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主管校长意见 签字： 年 月 日 |
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注：本表原件交校部研究生管理办公室，复印件学院（系）留存。
